別記第7号様式(第5条、第6条関係)

誓約書

　池田町排水設備工事責任技術者申請者は、池田町下水道条例第13条第2項第1号から第3号に該当しない者であることを誓約します。

年　　月　　日　　

　　　池田町長　　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　〔池田町下水道条例〕抜粋
　(責任技術者の登録の資格)
第13条　責任技術者認定試験に合格した者は、責任技術者の登録を受ける資格を有するものとする。
2　町長は、次の各号のいずれかに該当する者に対しては、責任技術者の登録を行わないことができる。
　(1)　精神の機能の障害により排水設備等の新設等の工事の事業を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者
　(2)　破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
　(3)　次項の規定により責任技術者の登録を取り消され、その日から2年を経過しない者
3　町長は、責任技術者の登録を受けているが、この条例に違反したときは、その責任技術者の登録を取り消し、又は6ケ月を超えない範囲内において、登録の効力を停止することができる。	
【留意事項】
・申請者の氏名は、本人が手書きしない場合のみ記名押印してください。