別記第２－１号様式（第４条関係）
　　年　　　月　　　日
池田町長　様

所 在 地
事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　印
代表者名　
電話番号
担 当 者

就業証明書（移住支援金の申請用）

下記のとおり相違ないことを証明します。

記

勤務者名		
勤務者住所		
勤務先所在地		
勤務先電話番号		
就業年月日		
応募受付年月日		
雇用形態	週20時間以上の無期雇用	
勤務者と代表者又は取締役などの経営を担う者との関係	３親等以内の親族に該当しない	
マッチングサイトへの求人掲載実績
※岐阜県中小企業総合人材確保センター（ジンサポ！ぎふ）求人情報	求人管理番号		
	掲載開始日		
※プロフェッショナル人材事業又は先導的人材マッチング事業を利用している場合のみ	目的達成後に離職することが前提でない	
	□岐阜県プロフェッショナル人材確保事業　□先導的人材マッチング事業	
岐阜県東京圏からの移住支援事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、岐阜県及び池田町の求めに応じて、同岐阜県及び池田町に提供することについて、勤務者の同意を得ています。