別記第４号様式（第７条関係）
年　　月　　日

請　求　書

金　　　　　　　　　　円

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号により交付の決定を受けた支援金として、上記のとおり請求します。

　　池田町長　　　　　　　　様

住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　印

振込先
金融機関名		
支店名		
口座種別	□普通　　　□当座	
口座番号		
名義人	（ﾌﾘｶﾞﾅ）	
	（漢字）