別記第１号様式（第４条関係）
　　年　　月　　日
池田町長　様

移住支援金交付申請書

岐阜県東京圏からの移住支援事業における池田町移住支援金交付要綱に基づき、移住支援金の交付を申請します。

１　申請者欄
フリガナ		性別	生年月日	
氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印		　　年　　月　　日	
住所	〒	電話
番号		
メールアドレス		

２　移住支援金の内容（該当する欄に○を付けてください）
単身・世帯		単身		世帯	世帯の場合は同時に移住した家族の人数（１の申請者は含まない）	人	
移住支援金の種類		就業		起業	上記家族の人数のうち、18歳未満の者の人数	人	
		テレワーク		関係人口			

３　各種確認事項（該当する欄に○を付けてください）※
別紙１「移住支援金の交付申請に関する誓約事項」に記載された内容について		Ａ．誓約する	
	Ｂ．誓約しない	
別紙２「岐阜県東京圏からの移住支援事業に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について		Ａ．同意する		Ｂ．同意しない	
（就業・企業の場合のみ記載）
申請日から５年以上継続して、池田町に居住し、かつ、就業・起業する意思について		Ａ．意思がある		Ｂ．意思がない	
(就業の場合のみ記載）
就業先の法人の代表者又は取締役などの経営を担う者との関係		Ａ．３親等以内の親族に該当しない		Ｂ．３親等以内の親族に該当する	
（テレワークの場合のみ記載）
池田町への移住の意思について		Ａ．自己の意思である		Ｂ．所属からの命令である	
※　各種確認事項のＢ．に○を付けた場合は、移住支援金の支給対象となりません。

４　転出元の住所
住所	〒	

５　（東京23区の在勤者に該当する場合のみ記載）東京23区への在勤履歴
※直近１年以上かつ、通算５年以上の在勤履歴を記載
期間	就業先	就業地	

			

			
※東京23区への在勤後、移住前に東京23区以外での在勤履歴があれば記入してください。ただし、当該在勤履歴がある場合、移住支援金の支給対象となりません。

６　（テレワークによる移住者のみ記載）移住後の生活状況
勤務先部署		
住　　所	〒	
勤務先へ行く頻度	週・月・年　　　　　回程度／行くことはない／その他（　　　　　　）	
通勤手当の有無	支給あり　　/　　支給なし	

７　添付書類
・写真付き身分証明書（写し）
・転入元の住民票の除票の写し等、転入元住所、在住期間の分かる書類（世帯での申請においては世帯員全員の書類）
・東京23区以外の東京圏から東京23区への通勤者の申請の場合は、東京23区で勤務していた企業等の就業証明書等、移住元での勤務地、勤務期間及び雇用保険の被保険者であったことを確認できる書類。

管理コード（池田町使用欄）