別記第1号様式(第5条関係)
年　　月　　日　
　池田町長　　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　(〒　　―　　　)　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号(　　　)　　―　　　　　　　　

耐震診断申込書

　池田町木造住宅耐震診断事業実施要綱第5条に基づき、下記のとおり申し込みます。なお、申し込みにあたり、同要綱に定める対象建築物及び受診対象者であることを確認するため池田町が課税台帳・住民基本台帳等について照合を行うことに同意します。

記
住宅の所有者氏名	　	
住宅の所在地	(〒　　―　　　)
揖斐郡池田町	
住宅の種類	戸建て住宅　・　併用住宅	
建築(着工)年月	明治・大正・昭和　　　　　年　　　　　月	
昭和56年6月以降の増築	あり(増築年　昭和・平成　　年　　月)・なし	
階数	　　　　階建て	
延べ床面積	　　　　m2　又は　　　　坪	
(併用住宅のとき)	住宅以外の面積　　　　　m2　又は　　　　坪	
「誰でもできるわが家の耐震診断」の評点合計	　　　　点	
※自己診断結果を記入した「誰でもできるわが家の耐震診断」パンフレットを添えて、提出して下さい。	
※特段の理由により所有者が実施できない場合は、所有者との関係が分かる書類と、所有者の同意書(様式任意)を添付して下さい。	
相談士へのメモ
(連絡方法・時間帯など)	　	

別記第3号様式(第7条関係)
年　　月　　日　
　池田町長　　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　(　　　)　　―　　　　　

耐震診断変更・中止届出書

　　　　　年　　月　　日付けで決定の通知を受けた耐震診断について、下記の事項を変更(中止)しますので、池田町木造住宅耐震診断事業実施要綱第7条に基づき届け出ます。

記

住宅の所在地	揖斐郡池田町	
住宅の種類	戸建て住宅・併用住宅	
建築(着工)年月	明治・大正・昭和　　　　　年　　　　　月	
変更事項