別記第1号様式(第5条関係)
年　　月　　日
　池田町長　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

耐震改修工事実施計画書

　私は、耐震改修工事を実施するにあたり、補助金の交付を受けたいので、池田町建築物等耐震化促進事業費補助金交付要綱第5条第1項の規定により、下記のとおり実施計画を提出します。

記
事業内容	　木造住宅耐震改修工事	
建築物の所在地	　揖斐郡池田町	
建築年次	　　　　年　　月　　日	延床面積	m2　	
階数	　	住宅部分の床面積	m2　	
耐震診断を実施した岐阜県木造住宅耐震診断相談士	　岐阜県木造住宅耐震診断相談士　登録番号(　　　　　　　)
　　氏名	
建物の構造評点	耐震改修工事前
(耐震診断結果)	　	耐震改修工事後
(計画)	　	
　耐震改修工事にかかる設計者・工事管理者	1　資格
　　(　　　)建築士(　　　)登録　第　　　　　号
　　 ※岐阜県木造住宅耐震相談士　登録番号(　　　　　　　)

2　氏名

3　建築士事務所名
　　(　　　　　)建築士事務所(　　　)知事登録　第　　　　号

4　電話番号	
耐震改修工事実施時期	　　　　年　　月　　日　　～　　　　　　年　　月　　日	
添付資料	①　所有者を証明できるものの写し(納税義務者証明書の写し等)
②　建築時期のわかるものの写し(建築確認通知書、登記済証等)
③　耐震改修工事前後の構造評価が確認できる報告書
　　(耐震診断判定書を含む)
④　設計者・工事管理者の「資格者証」の写し
　　(建築士法第24条の5含む)
⑤　耐震改修工事の内容がわかる図面
⑥　耐震改修工事費の「内訳書」の写し
　　(工事種別ごとの表記とし、「一式」計上は極力避けること)
⑦　その他必要と認める書類	
※不要な箇所は、＝で抹消すること。