別記第6号様式(第7条関係)

年　　月　　日

　　池田町長　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

耐震改修工事補助金交付申請書

　下記の事業を実施しましたので、池田町建築物等耐震化促進事業費補助金交付要綱第7条第1項の規定により補助金の交付を申請します。

記

事業内容	　木造住宅耐震改修工事	
実施計画(変更)承認番号	第　　　　　　号　　　　　　　	
実施計画(変更)承諾年月日	年　　　　月　　　　日　　　　	
建築物の所在地	　揖斐郡池田町	
補助金の額	円　　　　	
添付資料	別添「完了報告書」のとおり