別記第8号様式(第9条関係)
年　　月　　日

　池田町長　　　　　　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

耐震改修工事補助金交付請求書

　下記の事業の補助金を、池田町建築物等耐震化促進事業費補助金交付要綱第9条第1項の規定により請求します。

記

1　請求　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　円

2　振込先
振込先	金融機関名	(銀行)　　　　　　　　(支店)　
(農協)　　　　　　　　(支店)　
(金庫)　　　　　　　　(支店)　
(組合)　　　　　　　　(支店)　	
	種別・口座番号	普通・当座	番号(　　　　　　　　　　　　　)	
	フリガナ	　	
	口座名義	　	

3　補助金振込に関する同意(申請者が複数名の場合のみ記入)
決定通知を受けた補助金について、その振込先を上記口座名義に一括振込することに同意します。

　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印	
　　※振込口座は、補助対象者名義の口座に限ります。
　　※補助対象者が法人の場合は、その法人名義となります。