別記第３号様式（第６条関係）

　　　　年　　月    日

    池田町長　　　　　　　  　　様

                                             申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　氏名              　　  　　　　　　㊞ 
                                                     電話番号

実施計画変更・中止届出書

　次の実施計画について、下記事項を変更・中止しますので、池田町建築物等耐震化促進事業費補助金交付要綱第６条第１項の規定により届け出ます。

記
事業の区分	・建築物耐震診断事業         ・木造住宅耐震改修工事	
実施計画承認番号	  　　　　　　第　　　　　　号	
実施計画承諾年月日	     　　   　年　　　　月　　　　日	
建築物の所在地	　揖斐郡池田町	

変更内容

	

変更前

	

変更後

	

変更又は中止の理由

	
　※不要な箇所は、＝で抹消すること。
　※実施計画を中止する場合は、「変更内容」の記入は不要です。