別記第１号の２様式（第５条関係）
　　年　　月　　日
　池田町長 　　　　　　　　様

                                             申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　氏名              　  　  　　　　　㊞
                                                     電話番号

耐　震　診　断　事　業　実　施　計　画　書

　私は、耐震診断を実施するにあたり、補助金の交付を受けたいので、池田町建築物等耐震化促進事業費補助金交付要綱第５条第１項の規定により、下記のとおり実施計画を提出します。

記

事業内容	　建築物耐震診断事業	
建築物の所在地	　揖斐郡池田町	
建築物等の用途	　　　                                               
	
建築物等の構造	
	
建築年次	
	延床面積	                   ㎡	
階数	
	住宅部分の床面積	                  ㎡	

耐震診断者

	１．資格
　　（　　　）建築士（　　　）登録　第　　　　　号
　　　※岐阜県木造住宅耐震相談士　登録番号（　　         ）

２．氏　名

３．建築士事務所名
　　（　　　　　）建築士事務所（　　　）知事登録　第　　　　号

４．電話番号	
耐震診断実施予定期間	　　　　年　　月　　日　　～　　　　　　年　　月　　日	
　

添付資料
	①　所有者がわかるものの写し（納税義務者証明書の写し等）
②　建築時期のわかるものの写し（建築確認通知書、登記済証等）
③　依頼を予定する耐震診断者の資格を証する書類の写し
④　耐震診断料金の「見積書」の写し
⑤　その他必要と認める書類	
※不要な箇所は、＝で抹消すること。

別記第５号の２様式（第７条関係）
　　　　年　　月　　日

　　　池田町長　　　　　　　　 様

                                            申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名               　      　　　　　㊞
                                                    電話番号

耐　震　診　断　事　業　完　了　報　告　書

　下記の建築物について建築物耐震診断が完了したので、池田町建築物等耐震化促進事業費補助金交付要綱第７条第１項の規定により報告します。

記

 事業内容	  建築物耐震診断事業	
 実施計画（変更）承諾番号	  　　　　　　　　　　　　　　号	
 実施計画（変更）承諾年月日	          年　　　　月　　　　日	
 建築物の所在地	　揖斐郡池田町	
 建築物等の用途	
	
 建築物等の構造	
	
 建築年次	　　　  年　　　月	   延床面積	            　 ㎡	
 階　 　　　　　　　　　　数		   住宅部分の床面積	            　 ㎡	

 添付資料

	①　「耐震診断結果報告書」の写し
②　「耐震判定書」の写し
③　耐震診断料金の「領収書」の写し
④　その他必要と認める書類
	
※不要な箇所は、＝で抹消すること。

別記第６号の２様式（第７条関係）

　　　　年　　月    日

    池田町長　　　　　　　  様

                                             申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　氏名              　  　 　　　　　㊞
                                                     電話番号

耐震診断事業補助金交付申請書

  下記の事業を実施しましたので、池田町建築物等耐震化促進事業費補助金交付要綱第７条第１項の規定により補助金の交付を申請をします。

記

事業内容	  建築物耐震診断事業	
実施計画（変更）承認番号	  　　　　　　　　　第　　　　　　号	
実施計画（変更）承諾年月日	     　　　　　   　年　　　　月　　　　日	
建築物の所在地	　揖斐郡池田町	
補助金の額	                                         円	
建築物等の用途
建築物等の構造	

		

添付資料

	
 別添「完了報告書」のとおり

	

別記第８号の２様式（第９条関係）
　　年　　月　　日

 池田町長　　　　　　　　 様  
申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　氏名        　  　  　　　　　㊞
                                        　　　             電話番号

耐震診断事業補助金交付請求書

  下記の事業の補助金を、池田町建築物等耐震化促進事業費補助金交付要綱第９条第１項の規定により
請求します。

記

１　請求　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込先

    

   

	

  　振　　込　　先

	

金融機関名

	
       　 　    (銀行)         　      (支店)
     　  　     (農協)         　      (支店)
     　  　     (金庫)       　        (支店)
     　 　      (組合)      　         (支店)

	
		種別・口座番号
	 普通・当座
	番号（         　              ）
		
		フ リ ガ ナ	

  口座名義

		

３　補助金振込に関する同意（申請者が複数名の場合のみ記入）

決定通知を受けた補助金について、その振込先を上記口座名義に一括振込することに同意します。

     住所                                       　　 氏名     　                　㊞

　　※振込口座は、補助対象者名義の口座に限ります。
    ※補助対象者が法人の場合は、その法人名義となります。

別記第３号様式（第６条関係）

　　　　年　　月    日

    池田町長　　　　　　　  　　様

                                             申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　氏名              　　  　　　　　　㊞ 
                                                     電話番号

実施計画変更・中止届出書

　次の実施計画について、下記事項を変更・中止しますので、池田町建築物等耐震化促進事業費補助金交付要綱第６条第１項の規定により届け出ます。

記
事業の区分	・建築物耐震診断事業         ・木造住宅耐震補強工事	
実施計画承認番号	  　　　　　　第　　　　　　号	
実施計画承諾年月日	     　　   　年　　　　月　　　　日	
建築物の所在地	　揖斐郡池田町	

変更内容

	

変更前

	

変更後

	

変更又は中止の理由

	
　※不要な箇所は、＝で抹消すること。
　※実施計画を中止する場合は、「変更内容」の記入は不要です。