別記第１号様式（第６条関係）
年　　月　　日
池田町長　様
　　　　　　　　　　　　住所　 揖斐郡池田町
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　

池田町クビアカツヤカミキリ駆除奨励金交付申請書兼請求書

下記のとおりクビアカツヤカミキリを駆除しましたので、池田町クビアカツヤカミキリ駆除奨励金交付要綱第６条の規定に基づき、次のとおり申請及び請求します。
記
発見者（駆除者）		
個体数	匹	
発見した日時	月　　　日　　　時	
発見した場所（分かる範囲で）
	池田町
地内	
採取方法
		
駆除方法
		
奨励金額５００円／匹　　ただし、６匹以上は３，０００円

奨励金請求額　　　　　　　　円

振込先	金融機関名		
	支店（支所）		
口座種別	□普通　□当座	口座番号		
口座名義人	ふりがな		
	名義人